Autor: prof. dr hab. inż. Iwona Skoczko
Wysokiej jakości woda jest niezbędna dla zapewnienia najlepszej możliwej opieki dla pacjentów przebywających w różnych oddziałach szpitalnych. Z bezpiecznej i czystej wody również korzysta personel medyczny oraz goście odwiedzający chorych w szpitalu jak też innych placówkach opieki zdrowotnej. Woda o odpowiedniej jakości jest ważna w różnych jednostkach i operacjach szpitalnych, w tym do picia, kąpieli, czyszczenia, przygotowywania żywności, procedur medycznych czy sterylizacji sprzętu. Niska jakość wody może prowadzić do pojawiania się niebezpiecznych ognisk zakażeń przenoszonych przez wodę, prowadząc do pogorszenia stanu zdrowia szczególnie wrażliwych pacjentów, w tym tych z osłabionym układem odpornościowym. W tym krótkim opracowaniu omówiono znaczenie rodzajów i jakości wody w placówkach opieki zdrowotnej, analizując kluczowe czynności i działania w podejmowane w szpitalu.
Każdy rodzaj działalności w szpitalu charakteryzują unikalne potrzeby a jednocześnie ryzyka związane z zużyciem wody. Z kolei utrzymanie rygorystycznych standardów jakości wody ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną i zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów.
1. Hemodializa
Urządzenia do hemodializy wymagają wody o wyjątkowo wysokiej czystości, ponieważ jest ona głównym składnikiem płynu dializacyjnego, który wchodzi w bezpośredni kontakt z krwią pacjenta. Zanieczyszczona woda może powodować poważne komplikacje zdrowotne, w tym endotoksemię i hemolizę [1,2].
Wymagania dotyczące jakości wody obejmują rygorystyczne normy mikrobiologiczne: normy Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) i ISO 13959 wymagają, aby woda do dializy miała bardzo niski poziom zanieczyszczenia mikrobiologicznego. Całkowita liczba żywych drobnoustrojów powinna wynosić poniżej 100 CFU/ml, a endotoksyn poniżej 0,25 EU/ml. Równie ważna jest kontrola zanieczyszczeń chemicznych. Stężenie metali ciężkich, chloramin, fluorków i innych związków czy pierwiastków chemicznych musi być ściśle monitorowane, aby uniknąć działania toksycznego. Na przykład stężenie aluminium powinno być niższe niż 0,01 mg/l, a chloramin poniżej 0,1 mg/l.
Systemy uzdatniania wody dla jednostek hemodializy obejmują systemy odwróconej osmozy (RO), dejonizację i ultrafiltrację, które usuwają z wody cząstki stałe, mikroorganizmy i zanieczyszczenia chemiczne. System wymaga regularnego monitorowania, konserwacji i wymiany filtrów i membran w celu zapewnienia maksymalnej wydajności. Ciągłe monitorowanie skażenia mikrobiologicznego i okresowa dezynfekcja systemów uzdatniania wody jak i linii dystrybucyjnych mają kluczowe znaczenie w hemodializie. Powszechnie stosowanymi metodami są dezynfekcja UV, dezynfekcja chemiczna i dezynfekcja termiczna.
2. Procedury chirurgiczne i sale operacyjne
Woda używana w salach operacyjnych i podczas zabiegów chirurgicznych musi być wolna od patogenów i cząstek stałych, które mogą prowadzić do infekcji w miejscach dokonania zabiegów (rany i cięcia). Woda jest używana tu do różnych celów, takich jak czyszczenie narzędzi chirurgicznych, szorowanie rąk, a także do nawadnianie podczas wymaganych procedur [3,4].
Wymagania dotyczące jakości wody zależą od jej rodzaju i zastosowania. Woda do irygacji musi być wyjątkowo sterylna. Musi być całkowicie wolna od mikroorganizmów, pirogenów i cząstek stałych, aby uniknąć infekcji lub wprowadzenia endotoksyn do sterylnych jam ciała. Ważną czynnością jest również ponowne przygotowanie narzędzi. Woda używana do czyszczenia i sterylizacji narzędzi chirurgicznych musi być wysokiej jakości, aby zapobiec tworzeniu się biofilmu i korozji. Zaleca się by tylko woda osmotyczna lub dejonizowana był używana w końcowym cyklu płukania w procesie sterylizacji.
Systemy wodne obsługujące sale operacyjne powinny być regularnie monitorowane pod kątem obecności bakterii Legionella i innych patogenów. Powinny być rutynowo płukane i dezynfekowane. Dodatkowo w punktach poboru mogą być stosowane filtry w celu zmniejszenia ryzyka zanieczyszczenia.
3. Oddziały opieki nad noworodkami i dziećmi
Oddziały intensywnej terapii noworodków i oddziały pediatryczne skupiają wyjątkowo wrażliwą populację pacjentów. Niemowlęta, zwłaszcza te przedwcześnie urodzone, mają słabo rozwinięty układ odpornościowy, co czyni je wysoce podatnymi na infekcje skażoną wodą [5,6].
Wymagania dotyczącejakości wody zależą od jej zastosowania. Woda używana do kąpieli noworodków lub przygotowywania mieszanek dla niemowląt musi być wolna od patogenów, takich jak Pseudomonas aeruginosa i prątki niegruźlicze (NTM). Z drugiej strony woda używana w nawilżaczach lub urządzeniach do tera(apii oddechowej musi być całkowicie sterylna i przepuszczana przez filtry o prześwicie 0,2 µm, aby zapobiec migracji patogenów podczas inhalacji. Niezbędne są ścisłe protokoły zarządzania wodą w tej jednostce, w tym regularne testowanie pod kątem zanieczyszczenia mikrobiologicznego oraz konserwacja wylotów wody i armatury, aby zapobiec tworzeniu się biofilmu. Często stosuje się sterylizację w miejscu użycia i wysoko wydajne procesy dezynfekcji (autoklawy).
4. Oddziały endoskopii i sterylizacji
Procedury endoskopowe wiążą się z używaniem aparatury, która wchodzą w kontakt z błonami śluzowymi pacjenta i sterylnymi obszarami ciała. Dlatego jakość wody ma tu kluczowe znaczenie dla uniknięcia zakażeń [7,8].
Wymagania dotyczące jakości wody są podobne jak w przypadku jednostek hemodializy. Ponowne przygotowanie endoskopów po poprzednim użyciu wymaga wysokiej jakości wody (osmotycznej lub dejonizowanej), która jest używana do płukania po dezynfekcji w celu usunięcia pozostałości mikroorganizmów lub endotoksyn na sprzęcie. Dopuszczalne jest też czyszczenie ręczne. Wstępne mycie i czyszczenie ręczne endoskopów musi odbywać się przy użyciu ultra czystej wody, aby zapobiec zanieczyszczeniu krzyżowemu pomiędzy urządzeniami. Niezbędne jest rygorystyczne monitorowanie biofilmów, które są odporne na rutynowe czyszczenie i dezynfekcję. Zautomatyzowane urządzenia do regeneracji endoskopów (AER) wymagają ponadto regularnej walidacji jakości wody i skuteczności dezynfekcji.
5. Oddziały intensywnej opieki medycznej (OIOM) i oddziały oparzeń
Pacjenci przebywający na oddziałach intensywnej terapii i oparzeń są narażeni na wysokie ryzyko zakażeń z powodu naruszenia barier skórnych i osłabienia układu odpornościowego. Jakość wody na tych oddziałach musi być dokładnie kontrolowana, aby zapobiec zakażeniom szpitalnym [9,10].
Wymagania dotyczące jakości wody koncentrują się na higienie rąk i opiece nad pacjentem. Woda używana do mycia rąk na oddziałach intensywnej terapii powinna mieć minimalną liczbę drobnoustrojów, aby zapobiec zanieczyszczeniu rąk i przeniesieniu na pacjentów. Jedną ze specjalnych czynności w tej jednostce jest pielęgnacja ran i hydroterapia. Na oddziałach oparzeń wanny do hydroterapii muszą wykorzystywać wodę, która jest filtrowana i sterylizowana, aby zapobiec infekcjom, takim jak Pseudomonas i Acinetobacter. Wymagane są częste testy mikrobiologiczne i płukanie systemów wodnych, a także stosowanie wysokowydajnych systemów filtracji. Metody dezynfekcji jonami czy nanocząstkami miedzi i srebra lub dezynfekcji dwutlenkiem chloru mogą być skuteczne w zapobieganiu rozwojowi bakterii w systemach wodnych.
6. Apteka i oddziały przygotowania leków
W aptekach szpitalnych i sterylnych obszarach przygotowaniajakość wody ma kluczowe znaczenie w szczególności w kompozycjach płynów dożylnych i żywienia pozajelitowego [11,12].
Wymagania dotyczące jakości wody decydują o oczekiwanym standardzie dla sterylnych mieszanek leków. Woda używana do ich przygotowywania musi spełniać normy USP dla wody oczyszczonej lub wody do iniekcji (WFI). Powinna być wolna od wszelkich zanieczyszczeń mikrobiologicznych, cząstek stałych i pirogenów. Z kolei woda używana do czyszczenia powierzchni w sterylnych obszarach przygotowania lekówmusi być sterylna lub zdezynfekowana, aby zapobiec zanieczyszczeniu mieszanych produktów. Wymagane jest rygorystyczne monitorowanie jakości wody, w tym testowanie endotoksyn. Sterylna woda do iniekcji musi być regularnie sprawdzana pod kątem zgodności ze standardami USP, a zbiorniki ją magazynujące i systemy dystrybucji muszą być okresowo dezynfekowane.
7. Wieże chłodnicze i systemy HVAC
Wieże chłodnicze i systemy HVAC, choć nie są bezpośrednio związane z opieką nad pacjentem, mają kluczowe znaczenie dla utrzymania bezpiecznego powietrza w budynku mogą być one potencjalnym źródłem bakterii Legionella i innych patogenów przenoszonych przez wodę, jeśli nie są odpowiednio kontrolowane [13,14].
Wymagania dotyczące jakości wody powinny być zgodne z normami zapobiegającymi rozwojowi bakterii Legionella. Wieże chłodnicze muszą być poddawane działaniu biocydów, a parametry jakości wody, takie jak pH, przewodność i temperatura, powinny być kontrolowane w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się bakterii Legionella. Nieco mniej restrykcyjne są normy dotyczące HVAC. Woda używana w systemach nawilżania HVAC powinna być uzdatniana, aby zapobiegać głównie rozwojowi drobnoustrojów i aerozolizacji patogenów. Rutynowe testy na obecność bakterii Legionella i innych patogenów, wraz z okresową dezynfekcją (np. dwutlenkiem chloru, światłem UV), są niezbędne do kontrolowania wzrostu drobnoustrojów w tych systemach.
Podsumowanie
Zarządzanie jakością wody w szpitalach i placówkach opieki zdrowotnej jest wysoce wyspecjalizowane, w zależności od konkretnych oddziałów, czynności i obsługiwanych grup pacjentów. Każdy obszar, od jednostek hemodializy po oddziały chirurgiczne i opiekę nad noworodkami, wymaga dostosowanych norm jakości wody, regularnego monitorowania i skutecznych protokołów dezynfekcji w celu zapewnienia bezpieczeństwa i zapobiegania infekcjom szpitalnym. Wdrożenie kompleksowego planu zarządzania wodą, przestrzeganie wytycznych regulacyjnych i wykorzystanie zaawansowanych technologii uzdatniania wody to kluczowe elementy solidnej strategii kontroli zakażeń w placówkach opieki zdrowotnej.
Zapewnienie jakości wody w szpitalach dla określonych oddziałów jest złożonym, ale niezbędnym zadaniem, które obejmuje zrozumienie unikalnych wymagań każdego obszaru, wdrożenie zaawansowanych technologii uzdatniania wody oraz przestrzeganie rygorystycznych norm i wytycznych.
Referencje
- Coulliette, A. D., et al. (2013). „Kwestie jakości wody w hemodializie: A review of pathogens in water and recommendations for treatment and testing.” Journal of Infection and Public Health.
- ANSI/AAMI. „Hemodialysis Systems: Jakość wody do hemodializy i terapii pokrewnych (ISO 13959)”.
- Exner, M., et al. (2005). „Znaczenie higieniczne i kontrola patogenów przenoszonych przez wodę w szpitalnych sieciach wodociągowych”. GMS Hygiene and Infection Control.
- Rutala, W.A., & Weber, D.J. (2019). „Dezynfekcja i sterylizacja w placówkach opieki zdrowotnej: Przegląd i aktualne zagadnienia”. Kliniki chorób zakaźnych Ameryki Północnej.
- Jefferies, A.L., et al. (2015). „Zapobieganie wczesnej chorobie paciorkowcowej grupy B u noworodków”. Paediatrics & Child Health.
- Arnow, P.M., et al. (2000). „Zapobieganie i kontrola zakażeń na oddziałach intensywnej terapii noworodków”. American Journal of Infection Control.
- Rutala, W.A., et al. (2008). „Wytyczne dotyczące dezynfekcji i sterylizacji w placówkach opieki zdrowotnej”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- Stowarzyszenie Pielęgniarek Gastroenterologicznych i Współpracowników (SGNA). (2020). „Standardy zapobiegania zakażeniom podczas regeneracji elastycznych endoskopów żołądkowo-jelitowych”.
- Graman, P.S., et al. (1997). „Nosokomialna choroba legionistów: Związana ze skażoną wodą w szpitalnej fontannie dekoracyjnej”. Infection Control & Hospital Epidemiology.
- Stout, J.E., et al. (2007). „Rola nadzoru środowiskowego w określaniu ryzyka legionellozy szpitalnej”. Infection Control and Hospital Epidemiology.
- USP Rozdział <1231>. „Woda do celów farmaceutycznych”. United States Pharmacopeia.
- Afnan, Q., et al. (2018). „Kontrola zanieczyszczeń mikrobiologicznych w sterylnej produkcji leków”. Pharmaceutical Technology Europe.
- Wytyczne ASHRAE 12-2020. „Minimalizowanie ryzyka legionellozy związanej z systemami wodnymi w budynkach”.
- Fields, B. S., et al. (2002). „Legionella i choroba legionistów: 25 lat badań”. Clinical Microbiology Reviews.