Autor: Anna Rolewicz-Kalińska
Wstęp
W Polsce obserwuje się systematyczny wzrost obciążenia populacji chorobami nowotworowymi, co bezpośrednio przekłada się na rosnące zapotrzebowanie na leczenie onkologiczne, w tym terapie z wykorzystaniem leków cytotoksycznych i cytostatycznych. Zgodnie z „Krajowymi profilami dotyczącymi nowotworów, 2023”, w 2020 r. w Polsce spodziewano się ponad 196 tys. nowych zachorowań na raka. Chemioterapia pozostaje jednym z kluczowych elementów leczenia systemowego wielu nowotworów, a jej powszechne stosowanie powoduje wzrost zużycia cytostatyków oraz zwiększenie ilości odpadów cytotoksycznych powstających podczas terapii pacjentów. Tendencje te mają istotne znaczenie nie tylko kliniczne, lecz także organizacyjne i środowiskowe, wzmacniając potrzebę właściwego zarządzania odpadami z terapii onkologicznych.
Jak wskazują Furtak-Niczyporuk i wsp. (2019), „zgodnie z klasyfikacją anatomiczno-terapeutyczno-chemiczną (ATC) cytostatyki stanowią podgrupę L01”, obejmującą kilka podstawowych klas farmakologicznych, w tym leki alkilujące, antymetabolity oraz antybiotyki cytotoksyczne. Zróżnicowanie to powoduje, że odpady cytostatyczne mogą zawierać substancje o odmiennych właściwościach fizykochemicznych i toksykologicznych. Leki stosowane w terapiach onkologicznych wykazują działanie cytotoksyczne i/lub cytostatyczne wobec komórek nowotworowych, jednak ze względu na brak pełnej selektywności mogą również oddziaływać mutagennie, rakotwórczo i teratogennie na komórki zdrowe, stwarzając zagrożenie zarówno dla personelu medycznego, jak i środowiska naturalnego (Furtak-Niczyporuk i in., 2019). Z tego względu, nawet śladowa ekspozycja (w tym zawodowa) może prowadzić do niekorzystnych skutków zdrowotnych, takich jak uszkodzenia DNA, zaburzenia rozrodu czy zwiększone ryzyko chorób nowotworowych u personelu medycznego (Kiron i Saritha, 2009).
Charakterystyka odpadów z terapii onkologicznych
Podręcznik WHO „Safe management of wastes from health-care activities” wskazuje, że odpady cytotoksyczne powstają na wszystkich etapach terapii przeciwnowotworowej i obejmują m.in. materiały skażone podczas przygotowania i podawania leków (strzykawki, igły, fiolki, gaziki, opakowania), przeterminowane lub niewykorzystane leki, a także wydaliny pacjentów (mocz, kał, wymiociny), które mogą zawierać aktywne metabolity leków nawet do 48 godzin, a niekiedy do 7 dni po podaniu. Wg podręcznika WHO, w szpitalach onkologicznych odpady te mogą stanowić do 1% całkowitej masy odpadów medycznych, jednak ich zagrożenie jest nieproporcjonalnie wysokie względem ilości (WHO Blue Book, 2014).
Tabela 1. Charakterystyka odpadów cytostatycznych i cytotoksycznych
| Rodzaj odpadu | Wyjaśnienie |
| Leki | Leki stosowane w chemioterapii, leczeniu immunosupresyjnym oraz leki przeciwwirusowe, w tym preparaty cytostatyczne i cytotoksyczne. |
| Odpady o ostrych krawędziach i ostrza | Igły, strzykawki, skalpele, ostrza oraz inne odpady mogące powodować zranienia, potencjalnie skażone lekami cytotoksycznymi. |
| Środki ochrony indywidualnej (PPE) | Zużyte rękawice, maseczki, fartuchy i inne elementy odzieży ochronnej mające kontakt z substancjami cytotoksycznymi. |
| Materiały skażone | Odpady anatomiczne, worki i pojemniki na krew, rezerwy krwi, zużyte fiolki i ampułki szklane, blistry, opatrunki, bandaże oraz plastry skażone lekami. |
| Płyny ustrojowe | W określonych przypadkach mocz, kał lub wymiociny pacjentów poddawanych terapii cytotoksycznej, zawierające śladowe ilości leków lub ich metabolitów. |
Zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami odpady medyczne, w tym odpady cytotoksyczne i cytostatyczne, wymagają szczególnego postępowania obejmującego ich gromadzenie w miejscu wytwarzania, magazynowanie, transport oraz unieszkodliwianie. W rozporządzeniu Ministra Klimatu w sprawie katalogu odpadów odpady pochodzące z terapii onkologicznych klasyfikowane są pod kodem 18 01 08* – leki cytotoksyczne i cytostatyczne. Zasady postępowania z odpadami medycznymi, w tym cytotoksycznymi i cytostatycznymi, w miejscu ich powstawania zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2017 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi. Zgodnie z tym aktem prawnym odpady cytotoksyczne i cytostatyczne (kod 18 01 08*) muszą być segregowane bezpośrednio w miejscu wytworzenia. Powinny być zbierane do o pojemników lub worków jednorazowego użycia z folii polietylenowej, koloru żółtego, wytrzymałych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych, z możliwością jednokrotnego zamknięcia, oznakowanych etykietą. Pojemnik lub orek można wypełnić maksymalnie do 2/3 objętości. Zabronione jest ich przepakowywanie oraz mieszanie z innymi frakcjami odpadów medycznych. Wstępne magazynowanie odpadów o kodzie 18 01 08* odbywa się tylko w temperaturze do 18ºC, z tym, że od 10ºC do 18ºC może odbywać się tak długo, jak pozwalają na to ich właściwości, jednak nie dłużej niż 72 godziny, natomiast w temperaturze do 10ºC – nie dłużej niż 30 dni.
Rysunek 1. Pojemnik na odpady medyczne o kodzie 18 01 08
Ryzyko związane z cytostatykami
Z punktu widzenia higieny pracy szczególne znaczenie ma fakt, że narażenie na cytostatyki może następować drogą skórną i wziewną, a nawet krótkotrwały kontakt z niewielkimi ilościami substancji może prowadzić do efektów genotoksycznych. Jak wskazują Fedorowicz i Kempczyńska, wielokrotne narażenie zawodowe personelu aptek i oddziałów onkologicznych wiąże się z ryzykiem zaburzeń rozrodczości, uszkodzeń wątroby i nerek oraz zmian hematologicznych (Fedorowicz i Kempczyńska, 2010). Z tego względu odpady cytotoksyczne klasyfikowane są jako odpady niebezpieczne nie tylko ze względu na toksyczność ostrą, lecz również na długofalowe skutki zdrowotne. W literaturze wykazano obecność cyklofosfamidu i ifosfamidu (leki cytotoksyczne z grupy alkilujących, szeroko stosowane w leczeniu nowotworów) na większości badanych powierzchni w aptece szpitalnej, w tym na blatach roboczych, podłogach, uchwytach drzwi oraz elementach wyposażenia, nawet przy stosowaniu komór laminarnych i środków ochrony indywidualnej. Co istotne, skażenie stwierdzono również poza bezpośrednią strefą przygotowywania leków, co wskazuje na możliwość rozprzestrzeniania się substancji cytotoksycznych wraz z personelem, sprzętem oraz odpadami. Szczególne zagrożenie stwarzają sytuacje awaryjne, takie jak stłuczenie fiolki, rozszczelnienie opakowania lub nieprawidłowa segregacja odpadów, ponieważ obecność cytostatyków na powierzchniach roboczych może być niewidoczna (Furtak-Niczyporuk et al., 2019). Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w ramach projektu MASHA, obejmujące szpitale z różnych krajów europejskich, wykazało obecność pozostałości cytostatyków we wszystkich analizowanych placówkach. Najczęściej skażeniu ulegały powierzchnie w komorach bezpieczeństwa biologicznego, podłogi oraz elementy wyposażenia oddziałów, w tym pojemniki na odpady cytotoksyczne. Istotnym wnioskiem było również wykrywanie substancji, które nie były przygotowywane ani podawane w dniu poboru próbek, co świadczy o rozprzestrzenianiu się zanieczyszczeń w obrębie całego systemu lekowego szpitala (Korczowska et al., 2020). Z punktu widzenia ochrony środowiska cytostatyki te charakteryzują się dużą trwałością i niską podatnością na degradację biologiczną (Padmanabhan i Barik, 2019).
Tabela 2 przedstawia główne grupy zawodowe szczególnie narażone na ekspozycję na odpady cytotoksyczne w środowisku szpitalnym, wraz z charakterystyką dominujących źródeł narażenia.
Tabela 2. Grupy zawodowe narażone na ekspozycję na odpady cytotoksyczne
| Grupa | Charakter narażenia |
| Lekarze onkolodzy | Kontakt z lekami cytotoksycznymi podczas prowadzenia terapii przeciwnowotworowej. |
| Pielęgniarki | Ekspozycja w trakcie podawania chemioterapii oraz obsługi materiałów skażonych. |
| Farmaceuci szpitalni | Narażenie podczas przygotowywania i dystrybucji cytostatyków. |
| Diagności laboratoryjni | Kontakt z próbkami biologicznymi zawierającymi cytostatyki lub ich metabolity. |
| Personel sprzątający i transportowy | Pośrednia ekspozycja na skażone powierzchnie i odpady cytotoksyczne. |
| Pracownicy gospodarki odpadami | Narażenie podczas odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów cytostatycznych. |
Ryzyko ekspozycji wzrasta szczególnie podczas takich czynności jak przygotowywanie leków (mieszanie, rozcieńczanie, etykietowanie), ich podawanie pacjentom, postępowanie z odpadami i materiałami skażonymi (bielizna pościelowa, sprzęt medyczny), usuwanie rozlewów substancji cytotoksycznych, transport wewnętrzny oraz nieprawidłowa segregacja i unieszkodliwianie odpadów. Ograniczenie narażenia wymaga zastosowania hierarchii środków kontroli, obejmującej w pierwszej kolejności rozwiązania techniczne i organizacyjne, takie jak stosowanie zamkniętych systemów przygotowania i gromadzenia odpadów, minimalizację ilości używanych i marnowanych leków oraz liczby osób narażonych, a także wdrożenie skutecznych procedur bezpiecznego przechowywania i transportu. Uzupełnieniem tych działań jest stosowanie odpowiednich środków ochrony indywidualnej, utrzymanie wysokich standardów higieny pracy oraz regularne szkolenia personelu w zakresie zagrożeń i zasad bezpiecznego postępowania z odpadami cytotoksycznymi (Easty i in., 2015). Tabela 3 przedstawia przykład hierarchii środków ograniczania ryzyka ekspozycji na cytostatyki i odpady cytotoksyczne, opracowanej na podstawie wytycznych zawartych w dokumencie Cytotoxic Drugs and Related Waste – Risk Management (SafeWork NSW, 2017).
| Poziom kontroli ryzyka | Opis i przykładowe działania |
| Eliminacja ryzyka | Całkowite usunięcie zagrożenia poprzez zakup leków cytotoksycznych w gotowych do użycia stężeniach lub zlecanie ich przygotowania wyspecjalizowanym podmiotom zewnętrznym. |
| Substytucja | Zastąpienie bardziej niebezpiecznych form mniej ryzykownymi, np. stosowanie dawek jednorazowych, preparatów w postaci płynnej zamiast proszku, fiolek zamiast ampułek oraz opakowań z tworzyw sztucznych lub wzmocnionych osłoną. |
| Izolacja | Oddzielenie pracowników od źródła zagrożenia poprzez stosowanie systemów zamkniętych, prowadzenie przygotowania leków w dedykowanych pomieszczeniach czystych oraz ograniczenie dostępu do stref podawania cytostatyków. |
| Środki techniczne (inżynieryjne) | Ograniczanie emisji i rozprzestrzeniania cytostatyków poprzez stosowanie komór bezpieczeństwa biologicznego, systemów wentylacji i filtracji powietrza, zestawów bezigłowych oraz odpowiedniego projektowania stanowisk pracy. |
| Środki organizacyjne (administracyjne) | Wdrażanie bezpiecznych procedur pracy, szkolenie personelu, ograniczanie liczby osób narażonych, regularne czyszczenie powierzchni, oznakowanie stref i pojemników oraz opracowanie procedur postępowania w sytuacjach awaryjnych. |
| Środki ochrony indywidualnej (PPE) | Stosowanie odzieży i wyposażenia ochronnego, takich jak fartuchy nieprzepuszczalne, rękawice o odpowiedniej grubości, ochrona oczu, obuwie ochronne oraz środki ochrony dróg oddechowych. |
Analiza wyników badań środowiskowych wskazuje, że poziom skażenia cytostatykami nie jest bezpośrednio zależny od liczby przygotowywanych lub podawanych dawek chemioterapii, lecz w dużej mierze od jakości stosowanych procedur organizacyjnych i higienicznych. W badaniu MASHA wykazano, że wdrożenie ustandaryzowanych protokołów czyszczenia oraz szkolenie personelu przyczyniły się do istotnego zmniejszenia liczby dodatnich próbek powierzchniowych. Oznacza to, że właściwe zarządzanie gospodarką odpadami cytotoksycznymi, regularne czyszczenie powierzchni oraz nadzór nad obiegiem leków w szpitalu mają kluczowe znaczenie dla ograniczenia narażenia zawodowego personelu, niezależnie od skali prowadzonej terapii onkologicznej (Korczowska et al., 2020).
Wnioski
Polskie regulacje prawne dotyczące odpadów cytostatycznych i cytotoksycznych należą do jednych z bardziej restrykcyjnych w Europie i są spójne z zaleceniami międzynarodowymi.
Skuteczna gospodarka odpadami z terapii onkologicznych wymaga jednak nie tylko zgodności formalnoprawnej, lecz także wysokiego poziomu świadomości personelu, odpowiedniej infrastruktury technicznej oraz stałego nadzoru nad procesami unieszkodliwiania. Tylko kompleksowe podejście pozwala ograniczyć ryzyko zdrowotne i środowiskowe wynikające z nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych.
Bibliografia
- Capoor, M. R., & Bhowmik, K. T. (2017). Cytotoxic drug dispersal, cytotoxic safety, and cytotoxic waste management: Practices and proposed India-specific guidelines. Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology, 38(2), 190–197.
- Conceição, A. V., da Silva, M. J., da Costa, M. L., & de Sousa, J. C. (2015). Oncology pharmacy units: A safety policy for handling hazardous drugs and related waste in low- and middle-income African countries. ecancer, 9, 575.
- Easty, A. C., Coakley, N., Cheng, R., Cividino, M., Savage, P., Tozer, R., & White, R. E. (2015). Safe handling of cytotoxics: Guideline recommendations. Current Oncology, 22(1), e27–e37.
- Fedorowicz, O., & Kempczyńska, M. (2010). Postępowanie z lekiem cytotoksycznym w aptece szpitalnej. Apteka Szpitalna Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
- Furtak-Niczyporuk, M., Jaroszyński, J., Mela, A., Staniszewska, A., Piotrowska, J., Zimmermann, A., Czajka-Bełz, A., Dreher, P., Dąbrowski, J., & Kapka-Skrzypczak, L. (2019). Odpady cytostatyczne i cytotoksyczne – zasady postępowania w Polsce. Medycyna Pracy, 70(3), 377–391.
- Kiron, S. S., & Saritha, M. (2009). Hazards of cytotoxic drugs. HYGEIA – Journal for Drugs and Medicines, 1(1), 38–42.
- Korczowska, E., Crul, M., Tuerk, J., & Meier, K. (2020). Environmental contamination with cytotoxic drugs in 15 hospitals from 11 European countries: Results of the MASHA project. European Journal of Oncology Pharmacy, 3(2), 1–9. https://doi.org/10.1097/OP9.0000000000000024
- Krajowy Rejestr Nowotworów. (2023). Krajowe profile dotyczące nowotworów – Polska 2023. Ministerstwo Zdrowia.
- Padmanabhan, K. K., & Barik, D. (2019). Health hazards of medical waste and its disposal. In Energy from toxic organic waste for heat and power generation (pp. 99–113). Elsevier.
- SafeWork NSW. (2017). Cytotoxic drugs and related waste – Risk management. SafeWork New South Wales.
- Sejm Rzeczypospolitej Polskiej. (2012). Ustawa z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. 2023 poz. 1587).
- Światowa Organizacja Zdrowia. (2014). Safe management of wastes from health-care activities (2nd ed.). World Health Organization.