Kontekst badania
Instalacje wodociągowe i kanalizacyjne w szpitalach są coraz częściej rozpoznawane jako potencjalne rezerwuary drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia związane z opieką zdrowotną. Szczególne znaczenie mają umywalki oraz ich przewody odpływowe, w których stale utrzymuje się wilgoć, a do instalacji trafiają substancje organiczne i mikroorganizmy podczas codziennego użytkowania. Sprzyja to powstawaniu biofilmu w elementach odpływu i syfonach, gdzie drobnoustroje mogą utrzymywać się przez długi czas. Autorzy wskazują, że w analizach ognisk zakażeń związanych ze środowiskiem wodnym często wykrywano między innymi bakterie Gram-ujemne oraz prątki niegruźlicze, w tym patogeny wielolekooporne. Schemat umywalki przedstawiony na stronie 2 artykułu pokazuje, że istotnymi miejscami kolonizacji są kratka odpływowa, odcinek przewodu bezpośrednio pod umywalką i syfon, natomiast inne drobnoustroje mogą być związane także z wodą dopływającą i instalacją po stronie wodociągowej.
Cele i hipotezy
Celem artykułu było podsumowanie aktualnej wiedzy dotyczącej rezerwuarów drobnoustrojów w szpitalnych umywalkach i instalacjach odprowadzania ścieków, możliwych dróg transmisji do pacjentów oraz skuteczności działań ograniczających to ryzyko. Autorzy nie formułują jednej formalnej hipotezy badawczej, lecz oceniają, które rozwiązania techniczne, środowiskowe i organizacyjne mogą zmniejszać skażenie instalacji oraz prawdopodobieństwo przenoszenia patogenów.
Metody badawcze
Publikacja ma charakter przeglądowy. Autorzy zestawili wyniki badań ognisk zakażeń, przeglądów systematycznych oraz nowszych badań interwencyjnych dotyczących umywalek, odpływów i instalacji ściekowych w szpitalach. Omówiono między innymi filtrację wody w punkcie czerpalnym, modyfikacje techniczne instalacji, usuwanie umywalek z sal pacjentów, zmianę zasad użytkowania oraz dezynfekcję przewodów odpływowych. Szczególną uwagę poświęcono dezynfektantom w postaci piany, które mogą zapewniać dłuższy kontakt środka z wewnętrznymi powierzchniami przewodów niż preparaty ciekłe.
Rezultaty badań i ich interpretacja
Najważniejszym problemem technicznym jest trwała kolonizacja wilgotnych elementów odpływu. Typowy syfon zatrzymuje wodę, co chroni pomieszczenie przed gazami z kanalizacji, ale jednocześnie tworzy stabilne środowisko dla biofilmu. Zanieczyszczenia mogą być przenoszone na otoczenie przede wszystkim przez rozprysk podczas korzystania z umywalki. Drobnoustroje z odpływu mogą w ten sposób trafiać na pobliskie powierzchnie, sprzęt i materiały medyczne. Ryzyko zwiększa umieszczanie wyposażenia bezpośrednio w umywalce lub obok niej. W 540 obserwacjach tylko 8% umywalek było całkowicie wolnych od przedmiotów; w pozostałych przypadkach znajdowały się w nich lub przy nich różne materiały, a 36% obserwowanych przedmiotów stanowiły między innymi wyroby medyczne, urządzenia i tekstylia.
Skuteczność klasycznej dezynfekcji ciekłej jest ograniczana geometrią instalacji. Autorzy podają, że syfon typowego przewodu odpływowego o średnicy około 2 cali zatrzymuje około 500 ml cieczy, a do pełnego jej wyparcia potrzeba około 1,5–3 litrów środka dezynfekcyjnego. Nawet wtedy fragment przewodu położony powyżej lustra wody może pozostać niewystarczająco zwilżony, a sam preparat jest szybko rozcieńczany.
Z tego względu obiecujące wyniki uzyskano dla dezynfekcji pianowej zawierającej nadtlenek wodoru i kwas nadoctowy. Piana może pokrywać powierzchnie powyżej poziomu wody w syfonie i pozostawać na nich dłużej. W jednym badaniu regularne stosowanie piany ograniczało liczbę bakterii Gram-ujemnych, przy czym najlepsze wyniki dawała aplikacja codzienna. W randomizowanym badaniu obejmującym 30 umywalek w salach pacjentów zastosowanie piany trzy razy w tygodniu spowodowało mniej nowych przypadków wykrycia istotnych epidemiologicznie patogenów niż standardowe postępowanie: 10 wobec 15 zdarzeń. Do 11. tygodnia obserwowano około 60% redukcję takich zdarzeń w grupie interwencyjnej.
Badano także filtrację wody w punkcie czerpalnym i osłony odpływów. Filtracja wyraźnie ograniczała wykrywanie patogenów związanych z wodą dopływającą, natomiast sama osłona odpływu nie powodowała istotnej poprawy. Jednocześnie w okresie badania nie stwierdzono zmiany częstości zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Oznacza to, że redukcja skażenia środowiskowego nie musi automatycznie przekładać się na mierzalne zmniejszenie liczby zakażeń.
Interesującym kierunkiem jest także ograniczenie liczby umywalek w salach pacjentów. W analizie 552 oddziałów intensywnej terapii częstość zakażeń była wyższa w jednostkach z umywalkami w salach niż w jednostkach bez nich: 3,97 wobec 3,2 zakażeń na 1000 osobodni. Po uwzględnieniu czynników zakłócających obecność umywalki nadal była związana ze zwiększonym ryzykiem. Autorzy zaznaczają jednak, że modele opieki „bez wody” wymagają odpowiednich procedur zastępczych i nie mogą być wdrażane wyłącznie poprzez usunięcie urządzeń sanitarnych.
Wnioski
Szpitalne umywalki, przewody odpływowe i instalacje kanalizacyjne stanowią istotne rezerwuary drobnoustrojów oportunistycznych. Najbardziej uzasadnione jest łączenie środków technicznych, środowiskowych i organizacyjnych: ograniczania zanieczyszczenia wody dopływającej, właściwego projektowania i użytkowania umywalek, niedopuszczania do umieszczania sprzętu w strefie rozprysku oraz skutecznej dezynfekcji odpływów. Dezynfekcja pianowa wydaje się szczególnie obiecująca, ponieważ lepiej dociera do powierzchni wewnętrznych instalacji niż preparaty ciekłe, jednak nadal wymaga dalszej oceny.
Ograniczenia zakresu badawczego
Autorzy podkreślają, że dostępne dowody są ograniczone i niejednorodne. W przywołanym przeglądzie systematycznym spośród 4404 publikacji tylko 11 spełniło kryteria włączenia, a badania cechowały się umiarkowanym lub wysokim ryzykiem błędu oraz znaczną heterogenicznością. Nie wszystkie interwencje oceniano pod kątem rzeczywistej liczby zakażeń u pacjentów, a część wyników dotyczyła przede wszystkim poziomu skażenia środowiskowego. Z tego powodu nie można jeszcze jednoznacznie określić, które rozwiązania są najskuteczniejsze w różnych typach obiektów szpitalnych ani jaka jest rzeczywista skala transmisji zakażeń z instalacji wodno-kanalizacyjnych.
Artykuł dostępny na stronie czasopisma American Journal of Infection Control