Odpady o właściwościach potencjalnie zakaźnych z obszarów pozamedycznych

Autor: dr inż. Anna Rolewicz-Kalińska

1. Wstęp

Choć przepisy prawne od wielu lat określają zasady klasyfikacji większości odpadów, nadal istnieją obszary wymagające doprecyzowania. Jednym z nich jest kwalifikacja odpadów powstających w wyniku kontaktu z płynami ustrojowymi lub fragmentami tkanek ludzkich, wytwarzanych jednak w ramach działań niezaliczanych do świadczeń zdrowotnych – na przykład podczas opieki domowej nad osobami przewlekle chorymi.

Odpady te mogą mieć potencjalne właściwości zakaźne, jednak zgodnie z obowiązującymi przepisami w większości przypadków klasyfikuje się je jako zmieszane odpady komunalne. Trafiają one do instalacji przeznaczonych do przetwarzania tego typu odpadów, przede wszystkim do zakładów mechaniczno-biologicznego przetwarzania (MBP). W takich odpadach mogą się znaleźć m.in. igły, strzykawki, dreny czy inne ostre lub chłonne elementy zanieczyszczone płynami ustrojowymi (np. krwią) bądź tkanką [1].

Pacjenci przewlekle chorzy lub wymagający opieki paliatywno-hospicyjnej często pooddawani są zabiegom i procedurom medycznym we własnych domach. Niektóre z tych działań wykonywane są przez pracowników ochrony zdrowia, w ramach udzielania świadczeń medycznych na wezwanie, jednak znacząca część procedur wykonywana jest samodzielnie przez pacjentów i ich rodziny [1].  Nieodłącznym elementem opieki medycznej prowadzonej w domu pacjenta jest wytwarzanie odpadów, których część, z uwagi na swój charakter i właściwości jak już wcześniej wskazano, jest podobna do odpadów medycznych zakaźnych powstających np. w szpitalach.

Problem ten dotyczy m.in. pacjentów przewlekle chorych, w tym osób z cukrzycą wymagających podawania insuliny, pacjentów żywionych pozajelitowo, korzystających z worków stomijnych lub poddawanych dializom otrzewnowym, a także pacjentów obłożnie chorych, w szczególności z chorobami zakaźnymi, przyjmujących iniekcje w warunkach domowych. Do tej grupy zaliczyć można również osoby stosujące leki przeciwotyłościowe w formie iniekcji, takie jak preparaty z grupy analogów GLP-1 (np. Ozempic).

Są to jedynie przykłady schorzeń, które leczone w warunkach domowych mogą być źródłem odpadów potencjalnie zakaźnych.  Wymienione przykłady nie wyczerpują jednak wszystkich potencjalnych wytwórców tego typu odpadów.

Obecnie wszystkie odpady wytwarzane w gospodarstwach domowych klasyfikowane są jako odpady komunalne. Zgodnie z obowiązującą wykładnią prawa, powinny one być kierowane do strumienia odpadów komunalnych i gromadzone w ramach powszechnego systemu zbiórki, z podziałem na odpowiednie frakcje (głównie w pespektywie możliwości ich recyklingu). W ramach systemu gminnego wyróżniono przeterminowane leki oraz wspomniane wcześniej igły i strzykawki, które są objęte systemem selektywnej zbiórki na terenie gmin [2]. Pojemniki do selektywnego zbierania tych odpadów ustawiane są w aptekach i PSZOK-ach są przeznaczone tylko i wyłącznie do zbierania przeterminowanych lekarstw oraz igieł i strzykawek (rozdzielnie) i nie powinny być do nich wrzucane inne odpady, w tym stanowiące pozostałości po procedurach i zabiegach leczniczych.

Istotne wątpliwości budzi jednak wrzucanie pozostałych odpadów powstających w trakcie procedur medycznych prowadzonych w domu, takich jak np.: dreny zabiegowe czy zanieczyszczone opatrunki do zmieszanych odpadów komunalnych. Kwestia postępowania z tego rodzaju odpadami nie została uregulowana odrębnie, co stwarza obawy w kwestii właściwego i bezpiecznego (dla ludzi i środowiska) postępowania z nimi. Brakuje w tym obszarze rozwiązań systemowych.

Odrębną kwestią pozostaje działalność usługowa prowadzona z naruszeniem ciągłości tkanek nie mieszcząca się jednak w definicji działalności leczniczej, w tym między innymi usługi kosmetyczne inwazyjne, akupunktura czy wykonywanie tatuaży. Odpady z tego typu działalności często są zanieczyszczone płynami ustrojowymi (w szczególności krwią), jednak nie spełniają przesłanek od strony formalnej do uznania je za odpady medyczne.

Brak precyzyjnych przepisów regulujących sposób postępowania z ww. rodzajami odpadów – formalnie niezaliczanymi do odpadów medycznych – rodzi ryzyko ich niewłaściwego zagospodarowania oraz stwarza zagrożenia dla zdrowia ludzkiego i środowiska.

2. Kto wytwarza odpady medyczne?

Ustawa z dnia z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach zawiera definicję odpadów medycznych (§3, punkt 8) [3]. W rozumieniu ustawy, przez odpady medyczne rozumie się odpady powstające w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz prowadzeniem badań i doświadczeń naukowych w zakresie medycyny. Definicja odpadów medycznych obejmuje również odpady powstające w wyniku świadczenia usług medycznych na wezwanie.  Z kolei art. 4 ustawy o odpadach wyraźnie określa zasady klasyfikacji odpadów; zgodnie z nim odpady klasyfikuje się przez ich zaliczenie do odpowiedniej grupy, podgrupy i rodzaju odpadów, uwzględniając źródło ich powstawania, właściwości powodujące, że odpady są odpadami niebezpiecznymi oraz składniki odpadów, dla których przekroczenie wartości granicznych stężeń substancji niebezpiecznych może powodować, że odpady są odpadami niebezpiecznymi.

Zgodnie z definicją odpadów medycznych zawartą w ustawie o odpadach, ważnym pojęciem jest „świadczenie zdrowotne”, gdyż to właśnie udzielenie świadczeń zdrowotnych jest źródłem powstawania odpadów medycznych (z wyjątkiem prowadzenia badan i doświadczeń naukowych w zakresie medycyny). Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane nie tylko w szpitalach i przychodniach, lecz także m.in. w zakładach opiekuńczo-leczniczych, zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, zakładach rehabilitacji leczniczej, hospicjach, ośrodkach leczenia uzależnień, placówkach opieki psychiatrycznej czy lecznictwa uzdrowiskowego. Mogą być one realizowane również w warunkach domowych – np. w ramach hospicjum domowego, długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie lub domowej opieki pielęgniarskiej dla pacjentów przewlekle chorych – pod warunkiem, że są wykonywane przez uprawnione podmioty lecznicze lub osoby wykonujące zawód medyczny w ramach działalności leczniczej [4]. Oznacza to, że odpady medyczne mogą powstawać wyłącznie w wyniku prowadzania działalności leczniczej przez osoby lub podmioty mające odpowiednie uprawniania (w tym również w warunkach domowych). Działalność lecznicza obejmuje udzielanie świadczeń zdrowotnych i promocję zdrowia i może mieć formę stacjonarną (szpitalną lub inną niż szpitalna, np. w zakładach opiekuńczo-leczniczych, rehabilitacyjnych czy hospicjach) albo ambulatoryjną. Mogą ją wykonywać podmioty lecznicze, takie jak przedsiębiorcy, publiczne zakłady opieki zdrowotnej, organizacje pozarządowe oraz osoby wykonujące zawody medyczne w ramach praktyk indywidualnych lub grupowych – w tym np. pielęgniarki i położne, fizjoterapeuci, lekarze i terapeuci zajęciowi [4]. Odpady wytwarzane w wyniku każdej z działalności powyżej będą odpadami medycznymi. W zależności od swoich właściwości odpady medyczne będą klasyfikowane jako niebezpieczne i inne niż niebezpieczne. Szczególnym rodzajem odpadów medycznych niebezpiecznych są odpady medyczne potencjalnie zakaźne – klasyfikowane z godnie z katalogiem odpadów pod kodem 18 01 02* lub 18 01 03* [5].

3. Czy odpady powstające w wyniku procedur medycznych stosowanych w gospodarstwach domowych lub w ramach usług z naruszeniem ciągłości tkanek powinny być uznawane za odpady zakaźne?

Odpowiedź na pytanie, czy odpady powstające podczas procedur medycznych prowadzonych w warunkach domowych lub w ramach działalności usługowej (nieobjętej definicją świadczenia zdrowotnego oraz badań naukowych w dziedzinie medycyny) powinny być traktowane jako odpady medyczne, wymaga oceny rzeczywistego zagrożenia związanego z ich właściwościami. Kluczowe jest ustalenie, czy mogą one być potencjalnie zakaźne, stwarzając ryzyko podobne do odpadów medycznych zakaźnych. W tym kontekście należy odnieść się do drugiego czynnika klasyfikacji odpadów, wskazanego w art. 4 ustawy o odpadach, czyli właściwości powodujących uznanie odpadu za niebezpieczny.

Kluczową kwestią w procesie klasyfikacji odpadów jest stwierdzenie czy odpady mają właściwości powodujące, że są odpadami niebezpiecznym. Właściwości niebezpieczne odpadów są określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1357/2014, z dnia 14 grudnia 2014 r. zastępującym załącznik III do dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/98 w sprawie odpadów oraz uchylającej niektóre dyrektywy, które jest aktem wprost obowiązującym w krajach członkowskich UE, w tym w Polsce. W rozporządzeniu 1357/2014 zdefiniowano, że właściwość HP9 „zakaźne” wykazują odpady zawierające żywe drobnoustroje lub ich toksyny, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do przyjęcia, że wywołują choroby u ludzi lub innych żywych organizmów [6]. Nie ustalono jednak kryterium określania własności zakaźnej odpadów, pozostawiając to w gestii każdego z państw. W rozporządzeniu Ministra Klimatu z dnia 24 grudnia 2019 r. w sprawie warunków uznania odpadów za posiadające właściwości zakaźne oraz sposobu ustalania tych właściwości zostały określone kryteria uznania odpad za zakaźny [7]. Odpady uznaje się za posiadające właściwości zakaźne, jeśli zawierają żywe mikroorganizmy lub ich toksyny, o których wiadomo lub istnieją wiarygodne podstawy, że mogą wywoływać choroby u ludzi lub innych organizmów, lub jeśli przekraczają określone wartości mikrobiologicznego zanieczyszczenia. Kryteria te obejmują m.in. obecność Salmonella sp. w 25 g próbki, przetrwalników beztlenowców w liczbie >100 000 jtk/g, Escherichia coli >10 000 jtk/g oraz żywych jaj nicieni z rodzaju Ascaris w ilości >300 na kg suchej masy. Badania w tym zakresie muszą być prowadzone przez akredytowane laboratoria lub certyfikowane jednostki badawcze zgodnie z metodami referencyjnymi lub ich zwalidowanymi odpowiednikami.

W praktyce jednak wskazane wyżej kryteria mają ograniczoną przydatność w codziennej segregacji odpadów, dlatego decyzja o uznaniu odpadu za zakaźny powinna opierać się na jasnych wytycznych umożliwiających szybkie rozstrzygnięcie.

Według Stanowiska Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS dotyczącego profilaktyki poekspozycyjnej zakażeń HIV, HBV i HCV. HIV & AIDS za materiał zakaźny w kontekście ryzyka zakażenia wirusem HIV, HBV i HCV należy uznać krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn opłucnowy, płyn osierdziowy, płyn maziowy, płyn otrzewnowy, płyn owodniowy, nasienie, treść dróg rodnych, tkanki nieutrwalone formaliną oraz pokarm kobiecy [8]. Materiałem niezakaźnym są natomiast mocz, kał, wymiociny, pot, łzy i ślina (o ile nie są zanieczyszczone materiałem zakaźnym). Analogiczne kryteria można zastosować w praktyce przy klasyfikacji odpadów powstających poza zakresem świadczeń zdrowotnych i badań naukowych w medycynie. Szczególnie niebezpieczne są zainfekowane ostrza, które ze względu na sposób użycia często są zanieczyszczone krwią lub płynami ustrojowymi, a w przypadku kontaktu stwarzają wysokie ryzyko naruszenia ciągłości tkanek i zakażenia. Skutki potencjalnego zakażenia zależą od rodzaju patogenu, głębokości zakłucia, ilości krwi mającej kontakt z czynnikiem ryzyka, stadium infekcji oraz skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej. W przypadku igieł i strzykawek kwestia ich zagospodarowania została jednak częściowo uregulowana w ustawie o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, która nakłada na gminy obowiązek tworzenia ogólnodostępnych punktów selektywnego zbierania odpadów komunalnych (tzw. PSZOK), przyjmujących m.in. odpady niekwalifikujące się do odpadów medycznych, powstające w gospodarstwach domowych w wyniku stosowania produktów leczniczych w formie iniekcji i prowadzenia monitoringu poziomu substancji we krwi – w szczególności igły i strzykawki.

Przybliżony czas przetrwania wybranych czynników infekcyjnych przedstawia tabela 1; dane te dotyczą również czynników chorobotwórczych występujących w odpadach zanieczyszczonych tkanką i płynami ustrojowymi [9].

Tabela 1.  Zdolność przetrwania wybranych czynników chorobotwórczych

Czynnik chorobotwórczy	Obserwowany czas przetrwania
HBV	kilka tygodni na powierzchni przy suchym powietrzu1 tydzień na powierzchni przy temperaturze 25°CKilka tygodni w zaschniętej krwi10 h w 60°CPrzezywa w 70% etanolu
Zakaźna dawka wirusów HBV i HCV	1 tydzień w zaschniętej krwi w igle do iniekcji podskórnych
HCV	7 dni we krwi w temperaturze 4°C
HIV	dezaktywacja w 56°Cprzeżywa 15 minut w 70% etanoluprzeżywa 21 dni w 2 μl krwi w temperaturze otoczeniasuszenie ogranicza koncentrację wirusa o 90-99% na kilka następnych godzin

Analiza dotycząca określania „zakaźności” odpadów na poziomie praktycznym i regulacyjnym wskazuje, że ze względu na właściwości i charakter wielu odpadów powstających zarówno w trakcie procedur medycznych prowadzonych w warunkach domowych, jak i w ramach działalności usługowej naruszającej ciągłość tkanek, zasadne jest ich traktowanie – zwłaszcza w zakresie warunków gromadzenia, transportu i unieszkodliwiania – w sposób analogiczny do zakaźnych odpadów medycznych.

4. Podsumowanie

Należy jasno określić, które rodzaje odpadów i w jakiej postaci mogą być bezpiecznie kierowane do strumienia zmieszanych odpadów komunalnych, a które wymagają odrębnego systemu zbiórki. Z punktu widzenia minimalizacji ryzyka sanitarno-epidemiologicznego szczególnego uregulowania wymaga zagospodarowanie odpadów pochodzących od pacjentów chorujących na choroby zakaźne (m.in. WZW C, WZW B, HIV). Odpady te nie powinny trafiać do strumienia zmieszanych odpadów komunalnych, gdyż stanowią istotne źródło ryzyka, w szczególności do osób pracujących w zakładach mechaniczno-biologicznego przetwarzania opadów.

Rozwiązanie problemu odpadów powstających podczas procedur medycznych prowadzonych w warunkach domowych wymaga zmian w systemie zbiórki odpadów komunalnych, w tym przede wszystkim określenia odpowiedzialności, także finansowej, za te odpady. Kluczowe jest ustalenie, kto powinien ponosić opłatę za usuwanie tego rodzaju odpadów, jeśli są one zbierane w sposób odrębny od strumienia zmieszanych odpadów komunalnych – czy opłatę powinien ponosić pacjent leczony w domu, poradnia prowadząca leczenie (np. poprzez przyjmowanie odpadów w placówce, jak w systemie brytyjskim), czy też gmina (zapewniając dodatkowy system zbiórki w ramach punktów selektywnego zbierania odpadów komunalnych – PSZOK). Istotnym zagadnieniem jest także informowanie i edukowanie pacjentów w zakresie prawidłowego postępowania z odpadami powstającymi w wyniku stosowania procedur medycznych w gospodarstwach domowych. Pacjenci powinni być m.in. świadomi możliwości, a właściwie obowiązku, przekazywania igieł i strzykawek do PSZOK-ów. Najbardziej racjonalne wydaje się prowadzenie działań edukacyjnych w poradniach specjalistycznych sprawujących opiekę nad pacjentami, przy jednoczesnym udostępnianiu takich informacji w gminach i punktach selektywnej zbiórki odpadów.

Biorąc powyższe pod uwagę wydaje się, że potrzebne są jasne regulacje prawne i podział odpowiedzialności za odpady potencjalnie zakaźne pochodzące z gospodarstw domowych i usług, a także rozszerzenie definicji odpadów medycznych lub rozszerzenie katalogu odpadów, tak, by objąć także stosowną klasyfikacją odpady powstające poza działalnością leczniczą – w szczególności w działalności usługowej.

Bibliografia

Rolewicz-Kalińska, A., & Manczarski, P. (2015). Czy odpady medycznopodobne stanowią zagrożenie sanitarne? Gaz, Woda i Technika Sanitarna, 4, 150–153. https://doi.org/10.15199/17.2015.4.8

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, tekst jednolity, Dz.U. z 2024 r. poz. 399. (2024). Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU19961320622

Ustawa z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, tekst jednolity, Dz.U. z 2024 r. poz. 593. (2024). Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20130000021

Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, tekst jednolity, Dz.U. z 2023 r. poz. 991. (2023). Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20111120654

Minister Klimatu. (2020). Rozporządzenie Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. 2020 poz. 10). Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20200000010

Ziółko, A., & Rolewicz-Kalińska, A. (2020). Odpady medyczne: Postępowanie z odpadami medycznymi w medycznym laboratorium diagnostycznym (wyd. II). Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych. https://kidl.org.pl/book/category?id=1

Rozporządzenie Ministra Klimatu z dnia 24 grudnia 2019 r. w sprawie warunków uznania odpadów za posiadające właściwości zakaźne oraz sposobu ustalania tych właściwości, Dz.U. 2020 poz. 3. (2020). Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20200000003

Parczewski, M., Leszczyszyn-Pynka, M., i in. (2015). Stanowisko Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej zakażeń HIV, HBV i HCV. HIV & AIDS Review, 14(3), 73–78. https://doi.org/10.1016/j.hivar.2015.09.001

International Committee of the Red Cross. (2011). Medical waste management. Geneva, Switzerland: Author. https://www.icrc.org/en/publication/4032-medical-waste-management

https://www.gov.pl/attachment/ca3d5ad6-117f-4183-b2cc-001758eec3a0