Kontekst badania
Umywalki w obiektach ochrony zdrowia stanowią miejsce styku instalacji wodociągowej, kanalizacyjnej, wyposażenia sanitarnego i użytkowników, dlatego ich konstrukcja może wpływać na ryzyko zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Drobnoustroje mogą docierać do umywalki zarówno z instalacji wodociągowej, jak i z odpływu oraz w wyniku jej użytkowania. Szczególne znaczenie ma tworzenie biofilmu w przewodach, bateriach, odpływach i syfonach oraz możliwość rozprzestrzeniania mikroorganizmów poprzez rozbryzg wody i bioaerozole. Problem jest szczególnie istotny w otoczeniu pacjentów o obniżonej odporności. Autorzy zwracają uwagę, że wymagania projektowe dotyczące umywalek medycznych znacznie różnią się między krajami, a część zaleceń nie ma wystarczającego potwierdzenia w badaniach. Utrudnia to projektantom, zarządcom obiektów, producentom i specjalistom kontroli zakażeń podejmowanie spójnych decyzji technicznych.
Cele i hipotezy
Celem pracy było porównanie międzynarodowych wytycznych dotyczących projektowania umywalek w obiektach ochrony zdrowia z wynikami dostępnych badań naukowych dotyczących wzrostu drobnoustrojów i ich transmisji. Autorzy poszukiwali obszarów zgodności i rozbieżności między wymaganiami projektowymi a dowodami eksperymentalnymi oraz zagadnień, w których zalecenia opierają się bardziej na założeniach niż na potwierdzonych danych. Praca miała również wskazać luki badawcze istotne dla przyszłego projektowania instalacji sanitarnych z uwzględnieniem ryzyka zakażeń.
Metody badawcze
Przeprowadzono przegląd wytycznych branżowych, przepisów, norm i dokumentów administracyjnych dotyczących projektowania obiektów ochrony zdrowia oraz instalacji wodnych. Analizą objęto dokumenty z 39 krajów oraz dwóch dużych organizacji lub komitetów międzynarodowych. W przypadku braku krajowych wytycznych uwzględniano między innymi dokumenty Europejskiego Komitetu Normalizacyjnego i narzędzie Światowej Organizacji Zdrowia WASH FIT. Równolegle przeszukano bazy Web of Science i Scopus pod kątem badań dotyczących konstrukcji umywalek, tworzenia biofilmu, powstawania aerozoli i transmisji bakterii. Ostatecznie oceniono 43 recenzowane publikacje naukowe.
Rezultaty badań i ich interpretacja
Analiza wykazała znaczne różnice w zaleceniach dotyczących wymiarów i geometrii umywalek, ich lokalizacji, materiałów, konstrukcji baterii i odpływów, temperatury oraz natężenia przepływu wody. Dowody wskazują, że geometria przyboru sanitarnego ma znaczenie dla odprowadzania wody i ograniczania rozbryzgu. Umywalki o zaokrąglonym dnie i ścianach szybciej się opróżniały i powodowały mniejszy rozrzut kropli niż konstrukcje płaskie i prostokątne. Płaskie powierzchnie i miejsca zatrzymywania wody sprzyjają natomiast stagnacji i tworzeniu biofilmu. Znaczenie ma również głębokość misy, szczególnie przy większych natężeniach przepływu.
Jednym z najlepiej potwierdzonych rozwiązań jest takie usytuowanie odpływu, aby strumień z baterii nie trafiał bezpośrednio w jego otwór. Badania wykazały, że przesunięcie strumienia względem odpływu może wyraźnie ograniczać liczbę i zasięg rozpryskiwanych kropli; w jednym doświadczeniu ustawienie strumienia poza odpływem wyeliminowało rozbryzg poza umywalkę, który przy ustawieniu osiowym dochodził wcześniej do około 1 m. Znaczenie ma jednak również sprawność odpływu, ponieważ spowolnione odprowadzanie wody zwiększa możliwość rozprzestrzeniania zanieczyszczeń.
Lokalizacja umywalki w pomieszczeniu jest kolejnym istotnym, lecz słabo ustandaryzowanym zagadnieniem. W części wytycznych przyjmuje się strefy rozbryzgu rzędu 1,2–2 m, jednak dostępne dane nie pozwalają określić jednej optymalnej odległości dla wszystkich konstrukcji. Zasięg zależy od geometrii umywalki, baterii, natężenia przepływu i sposobu użytkowania. Autorzy podkreślają również ryzyko wynikające z wykorzystywania umywalek do wylewania płynnych odpadów, co dostarcza substancji odżywczych do odpływu i może sprzyjać rozwojowi biofilmu oraz mikroorganizmów opornych na środki przeciwdrobnoustrojowe.
Nie uzyskano jednoznacznej przewagi baterii elektronicznych nad manualnymi. Automatyczne uruchamianie ogranicza kontakt dłoni z armaturą i umożliwia programowane płukanie, ale elektrozawory i bardziej rozbudowana budowa zwiększają powierzchnię wewnętrzną i liczbę miejsc potencjalnej kolonizacji. Z kolei prostsze baterie manualne są bardziej uzależnione od częstego użytkowania i mogą zawierać odcinki wody stagnującej. Podobny kompromis dotyczy perlatorów, regulatorów i ograniczników przepływu: mogą one ograniczać zużycie wody lub poprawiać charakter strumienia, lecz zwiększają złożoność armatury i powierzchnię dostępną dla biofilmu.
Istotny jest także materiał instalacji. Dostępne badania wskazywały między innymi większe tworzenie biofilmu na niektórych tworzywach w porównaniu z miedzią lub stalą nierdzewną. Autorzy podkreślają jednak, że materiału nie można oceniać w oderwaniu od chropowatości powierzchni, możliwości czyszczenia, trwałości i warunków hydraulicznych.
Wnioski
Nie istnieje pojedyncza cecha konstrukcyjna gwarantująca mikrobiologicznie bezpieczną umywalkę. Projekt powinien traktować geometrię misy, położenie odpływu, baterię, sposób regulacji przepływu i temperatury, materiały oraz warunki użytkowania jako jeden powiązany system. Najbardziej spójne dowody przemawiają za ograniczaniem stagnacji, zapewnieniem sprawnego odpływu oraz unikaniem bezpośredniego kierowania strumienia wody na odpływ. Wytyczne powinny w większym stopniu opierać się na ocenie ryzyka i uwzględniać jednocześnie ograniczanie biofilmu, rozbryzgu i aerozoli, prawidłowe warunki do higieny rąk, oszczędność wody oraz ochronę przed poparzeniem. Autorzy wskazują na potrzebę współpracy projektantów, inżynierów instalacji sanitarnych, producentów, służb kontroli zakażeń i zarządców obiektów.
Ograniczenia zakresu badawczego
Głównym ograniczeniem jest niewystarczająca liczba badań empirycznych bezpośrednio łączących konkretne cechy konstrukcyjne umywalek z rozwojem mikroorganizmów, transmisją patogenów i rzeczywistym ryzykiem zakażeń pacjentów. Poszczególne badania dotyczą różnych typów umywalek, armatury, warunków hydraulicznych i środowisk klinicznych, dlatego ich wyników nie można łatwo uogólniać. Ograniczony jest również materiał pozwalający określić optymalne strefy rozbryzgu, wysokość baterii, parametry przepływu czy najlepsze rozwiązania odpływów. Sam przegląd wytycznych obejmował kraje, dla których możliwe było zidentyfikowanie i uzyskanie odpowiednich dokumentów, a więc nie stanowi kompletnego zestawienia regulacji wszystkich państw.
Artykuł dostępny na stronie czasopisma Journal of Hospital Infection