Kontekst badania
Współczesne szpitale obejmują obszary chronione, takie jak sale operacyjne czy pomieszczenia dla pacjentów z głęboką immunosupresją, oraz stanowiące większość obiektu obszary niechronione: standardowe sale pacjentów, korytarze, biura i przestrzenie wspólne. W tych drugich zazwyczaj nie stosuje się filtracji wysokoskutecznej HEPA ani nadciśnienia względem otoczenia, a wymagana intensywność wentylacji bywa nieokreślona lub wynosi około czterech wymian powietrza na godzinę. Autorzy wskazują, że w przeciwieństwie do stref chronionych brakuje szczegółowych wytycznych dotyczących jakości powietrza w niechronionych częściach szpitali. Jest to istotne, ponieważ przebywają w nich również pacjenci z obniżoną odpornością, podatni na zakażenia związane z opieką zdrowotną przenoszone drogą powietrzną. Jakość powietrza zależy przy tym zarówno od zanieczyszczeń biologicznych, jak i pyłów, gazów, temperatury, wilgotności oraz działania instalacji wentylacji i klimatyzacji.
Cele i hipotezy
Celem publikacji było zebranie dostępnych informacji na temat jakości powietrza w niechronionych obszarach szpitalnych, określenie najważniejszych luk w wiedzy oraz zaproponowanie sposobów oceny i utrzymania odpowiednich warunków. Artykuł nie przedstawia formalnej hipotezy badawczej. Autorzy koncentrują się na pytaniach dotyczących kryteriów dobrej jakości powietrza, metod jej monitorowania, konsekwencji niewłaściwych warunków oraz możliwości stworzenia jednolitego systemu nadzoru.
Metody badawcze
Publikacja ma charakter przeglądowo-opiniotwórczy. Autorzy przeprowadzili narracyjny przegląd literatury dotyczącej jakości powietrza wewnętrznego z lat 2015–2025 oraz przeanalizowali wybrane dostępne zalecenia dla placówek ochrony zdrowia. Uwzględniono parametry środowiskowe, wymagania dotyczące wentylacji, metody oznaczania zanieczyszczeń mikrobiologicznych oraz możliwości ciągłego pomiaru zanieczyszczeń fizycznych i chemicznych. Na tej podstawie wskazano luki w obecnych rozwiązaniach i przedstawiono propozycję przyszłego systemu nadzoru.
Rezultaty badań i ich interpretacja
Nie istnieje obecnie powszechnie zaakceptowana definicja dobrej jakości powietrza w niechronionych obszarach szpitalnych ani międzynarodowy standard jej kompleksowej oceny. Dostępne zalecenia regulują poszczególne parametry. Dla sal pacjentów ASHRAE wskazuje temperaturę 21–24°C, wilgotność względną nieprzekraczającą 60% i co najmniej cztery wymiany powietrza na godzinę, natomiast CDC zaleca tę samą temperaturę oraz wilgotność względną 30–60%. Istnieją także wartości odniesienia dla pyłów, dwutlenku węgla i lotnych związków organicznych, lecz nie tworzą one jednolitego standardu przeznaczonego dla niechronionych stref szpitalnych. Brakuje również uzgodnionych granicznych poziomów zanieczyszczenia mikrobiologicznego. W przywoływanych zaleceniach proponuje się wartości poniżej 200 jednostek tworzących kolonie na metr sześcienny dla bakterii i 25 dla grzybów strzępkowych; stężenie Aspergillus powyżej 25 jednostek tworzących kolonie na metr sześcienny jest wskazywane jako potencjalnie istotne zagrożenie.
Ocena mikrobiologiczna może obejmować aktywne pobieranie próbek powietrza oraz metody pośrednie, a następnie hodowlę mikrobiologiczną lub badania molekularne. Autorzy zwracają jednak uwagę na czasochłonność metod hodowlanych i proponują uzupełnienie nadzoru o niedrogie czujniki umożliwiające ciągły pomiar m.in. pyłów zawieszonych, dwutlenku węgla, innych gazów, lotnych związków organicznych, temperatury i wilgotności. Szczególnie użyteczne jest stężenie dwutlenku węgla jako wskaźnik skuteczności wentylacji i intensywności użytkowania pomieszczenia. Podwyższone stężenie może sygnalizować niedostateczną wymianę powietrza lub nadmierne zagęszczenie użytkowników. Dane z czujników mogłyby również wskazywać sytuacje wymagające ukierunkowanego pobrania próbek mikrobiologicznych.
Znaczenie problemu potwierdzają opisane zakażenia szpitalne związane z transmisją powietrzną, obejmujące m.in. gruźlicę, grypę, COVID-19 oraz zakażenia grzybicze. Szczególne znaczenie dla projektowania i eksploatacji instalacji ma związek inwazyjnej aspergilozy z robotami budowlanymi i remontowymi. Według przywołanych danych około 49% szpitalnych przypadków inwazyjnej aspergilozy wiązano z takimi pracami. Autorzy opisują również przypadek ogniska zakażeń na oddziale intensywnej terapii podczas dużego remontu w sąsiedztwie. Oddział i remontowana przestrzeń korzystały z tego samego systemu klimatyzacji; problem opanowano po wymianie systemu i zastosowaniu filtracji HEPA.
Proponowany model działania zakłada utworzenie w szpitalach interdyscyplinarnych zespołów łączących m.in. specjalistów mikrobiologii, kontroli zakażeń, inżynierów, architektów i służby techniczne. Schemat na stronie 4 artykułu wskazuje jako główne obecne bariery brak referencyjnej metody pobierania próbek, wartości progowych dla zanieczyszczeń mikrobiologicznych, ścisłej współpracy międzybranżowej oraz jednoznacznej definicji dobrej jakości powietrza. Autorzy proponują wieloośrodkowe badania, które pozwoliłyby te braki uzupełnić.
Nadzór miałby rozpocząć się przede wszystkim na oddziałach chorób wewnętrznych, pulmonologii, hematologii i onkologii. Jako rozwiązanie początkowe zaproponowano comiesięczną ocenę zanieczyszczenia grzybami strzępkowymi i typowymi zanieczyszczeniami powietrza, ze zwiększeniem częstotliwości kontroli podczas robót budowlanych i remontowych, po stwierdzeniu nieprawidłowych parametrów lub w przypadku zakażeń szpitalnych. Wśród możliwych działań naprawczych wymieniono m.in. obsługę lub wymianę filtrów instalacji wentylacyjnej, naprawę i regulację instalacji, przenośne urządzenia z filtracją HEPA oraz czasowe wyłączenie pomieszczeń z użytkowania. Autorzy przestrzegają natomiast, że niektóre technologie oczyszczania, w tym rozwiązania wykorzystujące ozon lub utlenianie fotokatalityczne, mogą wytwarzać szkodliwe produkty uboczne.
Wnioski
Niechronione obszary stanowią większość powierzchni szpitala, lecz ich jakość powietrza jest znacznie słabiej uregulowana niż w strefach chronionych. Autorzy postulują stworzenie opartych na dowodach wytycznych oraz przeprowadzenie europejskiego badania wieloośrodkowego koordynowanego przez European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Połączenie monitoringu mikrobiologicznego, pomiarów parametrów środowiskowych oraz właściwego utrzymania instalacji wentylacji i klimatyzacji mogłoby umożliwić wcześniejsze wykrywanie zagrożeń i ograniczać ryzyko zakażeń przenoszonych drogą powietrzną.
Ograniczenia zakresu badawczego
Artykuł jest przeglądem narracyjnym i opracowaniem opiniotwórczym, a przedstawiony system nadzoru stanowi propozycję, która wymaga weryfikacji w badaniach wieloośrodkowych. Autorzy podkreślają brak wystandaryzowanych metod pobierania próbek i jednoznacznych wartości progowych dla zanieczyszczeń mikrobiologicznych. Praktyczne wdrożenie monitoringu wymagałoby ponadto dodatkowych środków finansowych, zaangażowania personelu technicznego i medycznego oraz zapewnienia, że wykrycie nieprawidłowości rzeczywiście prowadzi do szybkich działań naprawczych.
Artykuł dostępny na stronie czasopisma Journal of Hospital Infection